Adres
BeWust Diëtistenpraktijk St.Pieterstraat 29 6463 CP Kerkrade Tel: 045 205 89 09

VERWIJSBRIEF DIËTIST

 

Naam cliënt                             _________________________________________

Adres                                      _________________________________________

Postcode en plaats                 _________________________________________

Geboortedatum                      _________________________________________

Telefoon                                 _________________________________________

BSN                                        _________________________________________

 

 

Diagnose

O Overgewicht                                                 O Diabetes

O Hypercholesterolemie                                  O Hypertensie

O COPD                                                            O Ondergewicht

O                                                                      O

 

Vraagstelling:                                         _________________________________________   

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Laboratoriumonderzoek

O Glucose nuchter                                           O Tensie

O Hba1c                                                           O Cholesterol totaal

O TGL                                                               O HDL 

O Bloeddruk                                                     O LDL 

O TSH / T3 / T4                                                O Overig

 

Medicatie                                 _________________________________________

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Naam arts / specialist             _________________________________________

 

 

 

Datum ________________                                      Handtekening ___________

 

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